Helsedirektoratet skriver at en god differensialdiagnostisering krever at pasientens totale somatiske og psykiske helsetilstand er kartlagt. I mange tilfeller har tilstandene deres blitt sett og forsøkt behandlet uavhengig av hverandre eller en av tilstandene har fått alt fokus slik at andre tilstander har blitt bagatellisert, og i verste fall oversett. En årsak kan være manglende kunnskap om pasientens bakenforliggende eller sammenfallende lidelser. Dette kan føre til at tiltak blir for lite individtilpasset. Her kommer det noen tips for å få til gode utredninger:
Les mer: Kliniske ressurser på vår temaside om utredning.
Relasjonens betydning
En god relasjon er, som ellers i all helserelatert oppfølging, det viktigste. Et godt samarbeid med pasienten er grunnmuren for en god utredning. Den som skal utredes skal føle seg både hørt og trygg, og oppleve at du tar helsen og livet deres på alvor. Møt pasienten på en ikke-dømmende, og respektfull måte. Responder sensitivt når pasienten snakker om vonde opplevelser (for eksempel seksuelle overgrep, utsatt for fysisk eller psykisk vold, eller selvskading). Det kan være at du tidlig i forløpet må bruke litt tid på å etablere en god relasjon før utredningsarbeidet starter. Men, har utredere alltid arbeidsvilkår som tilsier at det er mulig?
Sett av nok tid
En annen svært viktig faktor er tid. Grundig og systematisk differensialdiagnostikk kan sjelden, om noen gang, gjøres raskt og i tillegg godt. Tanken om at man skal få rask diagnose for å få virksom hjelp så fort som mulig er god, men fungerer svært sjelden i praksis når kasuset har en viss kompleksitet. Aldri gå til diagnostiske konklusjoner etter kort tid eller på bakgrunn av for lite data. Dette er spesielt viktig med tanke på pasienter som nylig har brukt mye rusmidler: Det er krav om minst fire ukers rusfrihet for å kunne sannsynliggjøre og sette primære psykiske lidelse-diagnoser. Kravet skal imidlertid ikke brukes mot pasienter som har problemer med å holde seg rusfri på egenhånd: Det er kjennskap til tilfeller der for eksempel poliklinikker har krevd rusfrihet i flere måneder før pasienten kan få tilbud om poliklinisk utredning.
Bruk en standardisert utredningsplan
Enheten bør ha en standard utredningsplan som alle pasientene i utgangspunktet skal gjennom. I det enkelte tilfelle får man vurdere hva som av ulike grunner ikke er gjennomførbart eller om en allerede har tilstrekkelig og oppdatert informasjon om spesifikke tema. Begynner du i andre enden og spekulerer i hvilke «ekstra» utredningstiltak du bør gjøre, så øker du risikoen for feildiagnostikk med de potensielle konsekvenser det har. Det er bedre å være litt for grundig noen ganger, enn for tilfeldig på når du er grundig nok.
Utredningsplanen bør utvikles med LEAD-prosedyren (Spitzer, 1983) som utgangspunkt:
- Longitudinelt perspektiv: Hent inn relevant informasjon (hendelser, symptomer) fra hele livsforløpet.
- Ekspert: De som utfører utredningsarbeid må være kompetente på diagnostikk, både når det gjelder utdanning og opplæring. Det er leger og psykologer som setter diagnoser, men annet personale kan bidra i (diagnostisk) utredningsarbeid. Ved tvil i diagnostiske vurderinger må kasuset diskuteres med kollegaer.
- Alle Data må innhentes: Grundig anamnese, komparentopplysninger, bruk av relevante tester og diagnostiske intervjuer, aktuelle somatiske undersøkelser, gjennomgang av tidligere journal og epikriser. Miljøobservasjoner ved innleggelser.
I poliklinisk sammenheng, med tanke på observasjoner og inntrykk av en pasient, bør en også minne seg på at slik pasienten fremstår på kontoret ikke nødvendigvis er det typiske ellers i hverdagen. Det understreker for eksempel betydningen av komparentopplysninger fra nære relasjoner.
Ikke bruk oversettelser eller derivater av tester som ikke er godkjent av rettighetshaver. Unngå DSM-IV verktøy hvis du kan, for eksempel bruk tilgjengelige diagnotiske intervjuer for DSM-5 i stedet for de som finnes for DSM-IV.
Hvor grundig og systematisk du har anledning til å være med tanke på mengde innhold i utredningsplanen, vil avhengige av arbeidsvilkår og om du jobber poliklinisk, i oppsøkende team eller på en døgnenhet.
Eksempler: Anamnesemal, blodprøve innkomst & utredningsplan døgn
Oversikt: Kartleggingsverktøy og diagnostiske intervjuer
Med en slik bred tilnærming i type informasjon som innhentes, kan en si generelt at det ligger en biopsykososial-eksistensiell forståelse og vurdering til grunn.
Jobb i team
Hvis det utvikles en grundig utredningsplan (noe som bør gjøres), vil det sannsynligvis være nødvendig å ha et team rundt den enkelte pasient (lege, psykolog, primær/sekundærkontakt). Dette vil samsvare med behovet for forskjellig kompetanse, og en faglig visjon om å ha kompetente utredere på enheten utenom leger og psykologer. Teamorganisering vil bedre arbeidet med tanke på arbeidsfordeling slik at større mengder utredningsarbeid er gjennomførbart. Det kan også gi mer og bedre observasjonsgrunnlag, og kanskje flere nyttige perspektiver på pasientens utfordringer og ressurser.
Utelukk alltid andre mulige forklaringer
Sjekk alltid nøye for mulige bivirkninger av foreskrevne medikamenter, medisinske tilstander, rusmiddelbruk, og giftstoffer i hver utredning. Det innebærer blant annet å vite hvilke rusmidler som kan gi hvilke psykiske symptomer, samt en nøye utforsking av det tidsmessige forholdet på hvilke symptomer som startet når, i forhold til mengde rusmiddelbruk (eksempelvis om pasienten hadde aktuelt symptom før han/hun hadde mye rusmiddelbruk, og om symptomene fortsatt er der 4 uker etter siste inntak).
En del sterke psykiske plager kan dessuten primært eller sekundært være knyttet til somatiske sykdommer. Det kreves med andre ord kompetanse på det somatiske feltet for å få gjort god differensialdiagnostikk.
Hent inn informasjon på ulike måter
Det er viktig at pasienten får uttrykke seg fritt for å få tak på de individuelle aspektene ved akkurat den pasienten, og det pasienten ønsker å fortelle om behov og ønsker. Men, det holder ikke alene. Mangelen på struktur og spesifikke spørsmål vil gi dårlig diagnostisk reliabilitet. Noen leger eller psykologer vil kanskje hevde at de har kontroll på alle, eller de fleste kriteriene i en diagnosemanual. Det er såpass mange detaljer, ting å vekte og vurdere, og forskjellige kriterier, at det er usannsynlig – altså en overvurdering av egen kunnskap og oversikt. Du bør som utreder jevnlig sjekke kriterier og annen informasjon for ulike lidelser i diagnosemanualene (ICD-10/11, DSM-5). Ens personlige preferanser for eller i mot enkelte diagnoser, kan også medføre at diagnostiske vurderinger kommer skjevt ut. Disse faktorene underbygger nødvendigheten av å bruke semi-strukturerte diagnostiske intervju. Forløpet skal ellers være preget av empati og respekt, men du må også tørre å stille upopulære spørsmål i en utredningsfase.
Oppsummert, la pasientene uttrykke seg spontant i kombinasjon med å spørre om nødvendige ting på en strukturert måte. Bruk både semi-strukturerte diagnostiske intervju og gjennomfør samtaler med semi-strukturert fenomenologisk orientert intervjustil. Det er lettere for utredere å bli enige i vurderingene når samme mengde og type informasjon er tilgjengelig for alle aktuelle parter.
Ikke misforstå komorbiditet
Flere diagnoser kan reflektere en underliggende etiologi, og det kan være at en type behandling holder. Eksempelvis kan panikklidelse og generalisert angstlidelse være to sider av samme tendens med angstproblemer. Å ha separate kategorier gir mer informasjon og presisjon. Det betyr imidlertid ikke automatisk at hver lidelse må ha hver sin separate behandling. Å misforstå komorbiditet kan for eksempel lede til polyfarmasi, hvis en kliniker tror at hver psykiske lidelse krever hver sin behandling.
Still jevnlig spørsmål ved dine subjektive vurderinger
Diagnostikk av psykiske lidelser lener seg på forskjellige subjektive vurderinger, noe som er sårbart av flere grunner. Sørg for å jevnlig evaluere tingenes tilstand, kvaliteten på innhentet informasjon og dine egne vurderinger, spesielt etter som tiden går og hvordan ting utvikler seg. Ikke stol blindt på tidligere satte diagnoser, folk forandrer seg og diagnostiske feil gjøres jevnlig. Vær bevisst på (betydningen av) eventuelle kulturelle forskjeller mellom deg og pasienten, og sørg for å utforske om noe avviker betydelig fra hva man forventer i en gitt kultur, eller om enkelte ting kan bedre forklares som en del av en (sub)kultur. Dette er oppgitt som en nødvendig vurdering for en rekke diagnoser. Kulturformuleringsintervjuet kan være et godt hjelpemiddel i den sammenheng. Videre, når behandlingen ikke fungerer, revurder både satte diagnoser og behandlingsopplegget forøvrig for å tilpasse oppfølgingen.
Før gode journaler
Jamfør LEAD-prosedyren skal alle i utredningsteamet dokumentere grundig alt som er gjennomgått og observert. Rasjonale på hvorfor aktuelle diagnoser er satt i epikrisen, og hvilke diagnoser som dermed er utelukket skal også fremkomme. Det er viktig å gi tydelig uttrykk for hvilke eventuelle usikkerhetsmomenter og ubesvarte spørsmål som gjenstår. Hva bør revurderes på et senere tidspunkt eller grundigere (for eksempel behov for utvidet nevropsykologisk vurdering)? God dokumentasjon er et tegn på godt utredningsarbeid.
Se etter vedvarende symptomer og funksjonsnedsettelse
I befolkningen har de fleste et eller flere symptom på psykisk uhelse, i kortere eller lengre perioder. Det er helt normalt og innebærer ikke at en nødvendigvis har en diagnostiserbar psykisk lidelse. For det første må symptomatologi være i en klynge eller mønster på et karakteristisk vis. For det andre må symptomene forårsake klinisk signifikant nedsatt funksjonsnivå eller belastning. Dette er sentrale og viktige aspekter ved differensialdiagnostikk for de fleste psykiske lidelser.
Det står mye på spill
En god utredning kan bidra til bedre eller ny og betydningsfull behandling og oppfølging. Utforsk alltid med pasienten om de kjenner seg igjen i din vurdering og forståelse, og jobb med å finne en felles plattform med tanke på videre oppfølging og aktuelle valg av behandlingsmetoder – med fokus på integrert behandling. Hvis dette gjøres utilstrekkelig eller dårlig, kan det lede til feil eller skadelig behandling, unødvendig stigma, tapte muligheter, og negative selvoppfyllende profetier for pasienten.
Anbefalt bok, som noe av denne teksten er hentet fra: Essentials of psychiatric diagnosis (Allen Frances, 2013).