De to forfatterne Christian Guest og Mark Holland er sykepleiere og arbeider sområdgivere for Dual Diagnosis Intervention Services i britiske helseforetak.
– Why do we persist with the term “dual diagnosis” within mental health services? spør de i tidsskriftet Advances in Dual Diagnosis. Kritikken rammer først og fremst bruken av dobbeltdiagnose-begrepet, men indirekte også "ROP-lidelser" (rusproblemer og psykiske lidelser), begrepet som vi i Norge har erstattet dobbeltdiagnose-begrepet med.
Svært vanlig
Begrepet ”dual diagnosis” oppsto på slutten av 1980-tallet. Da fant forskere at å behandle ruslidelse og psykisk lidelse etter tur kan være en uheldig strategi. De lanserte derfor metoder for å integrere hjelpe- og støtte-tiltak både fra rustjenester og fra psykisk helse-feltet, og begynte å tilby tjenester ved å oppsøke personer på gata eller hjemme til personer som var vanskelige å få tak i. Før det var gått 15 år, var "dobbeltdiagnose" allment innarbeidet som begrep og seilte raskt opp som et hett helsepolitisk tema.
- Likevel tyder lite på at de som sliter med problemene blir bedre forstått og mer inkludert som mottakere av allmenne helse- og sosialtjenester, skriver forfatterne.
Forfatterne peker på at kombinasjonen rus og psykisk lidelse er svært vanlig. Hos mellom 36 og 46 prosent av pasientene i psykisk helsevern blir det påvist rusproblemer. Tilsvarende er forekomsten av psykisk lidelse blant pasienter med rusproblemer høy: mellom 60 og 93 prosent av pasientene har psykisk lidelse, ifølge ulike internasjonale undersøkelser.
Hva er det primære?
Diskusjonen rundt hva som er årsak til hva har pågått siden dobbeltdiagnosebegrepet oppsto.
Forfatterne refererer ulike teorier om sammenhengen mellom ruslidelse og psykisk lidelse, som selvmedisineringshypotesen, sensitiviseringsmodellen og felles faktor-modellen.
– Teorier som dette beskriver rusbruk som en del av personens tilpasning til sosiale og psykologiske vansker. På samme måte kan ”selvskading” beskrives som utslag av eller tilpasning til psykisk stress. Men vi bruker jo ikke betegnelsen ”psykisk lidelse og selvskading”! Hvorfor skal vi da ha et begrep som både beskriver årsaker til sykdom, og sykdommen i seg selv, spør forfatterne.
Skaper myte om fellestrekk
Det britiske helsedepartementet har påpekt at ulike tjenesteytere i praksis benytter begrepet dobbeltdiagnose svært ulikt. Mens noen pasienter har alvorlig psykisk lidelse, er andre lettere rammet. Mange bruker begrepet om personer som også opplever bostedsløshet, har kriminell atferd og er vanskelige å nå. Det er ikke like vanlig å bruke betegnelsen for personer med bedre fungering som for personer med disse tilleggsbelastningene. Forfatterne påstår også at fagfolk kan bruke "dobbeltdiagnose" nedsettende, og da om pasienter med ”utfordrende atferd”.
– Begrepet beskriver personer uten en ”ren” diagnose, og kan brukes som forklaring på at personer ekskluderes fra tjenester, eller blir kasteballer mellom dem, mener forfatterne.
Den største og farligste misforståelsen oppstår når hjelpere tror de har å gjøre med personer som har mange fellestrekk.
– Begrepet dobbeltdiagnose gir inntrykk av at det eksisterer større likhet mellom pasientene enn det i virkeligheten er. Det gir et misvisende inntrykk av at det handler om en homogen gruppe, med identisk behov for tjenesteyting. Men gruppen er tvert imot svært heterogen, og kan ha behov for helt ulike tjenester, skriver forfatterne.
Holdning som hindrer
Helsemyndigheter i mange land har laget retningslinjer og håndbøker for virksom behandling og oppfølging av pasientgruppen. Britene var tidlig ute med sin Dual Diagnosis Good Practice Guide, som kom i første utgave i 2002. De fleste retningslinjene anbefaler skadereduserende tilnærminger. Nyere retningslinjer peker på motiverende intervju som en virksom metode. Guest og Holland mener at disse anbefalingene rimer dårlig med terminologien.
– For eksempel er hjelp til å sette seg egne, personlige mål sentrale prinsipper i motiverende intervju (MI). Da blir det kontraproduktivt hvis terminologien overfokuserer på noen problemer framfor andre. Å møte pasienter med en antakelse om at rus og psykisk lidelse er det mest sentrale for dem, er uforenlig med MI-prinsippene. Holdningen er også et stort hindrer for at terapeutiske prosesser kan bli effektive, hevder de to helsearbeiderne.
De ønsker også at det må legges like stor vekt på at rus- og psykisk-helsefeltene samarbeider seg i mellom, som på at de samhandler med boligsektoren, somatiske helsetjenester og økonomi-rådgivere:
– Alle er like viktige for at hjelpen skal bli effektiv.
Lanserer "sam-eksisterende problemer"
Christian Guest og Mark Holland foretrekker begrepet "co-existing problems" eller "sam-eksisterende problemer". "Dual diagnosis" ønsker de å erstatte med ”co-existing mental health and substance use difficulties”. Det siste begrunnes med at mange ikke er ferdig diagnostiserte.
De tror at et navneskifte vil bidra til at det utvikles helhetlig omsorg ut fra personenes reelle behov. For å finne fram til dem, anbefaler de at tjenestene:
bruker fleksible og tilpassede tilnærminger
intervjuer enkeltpersoner og åpner for at de kan ” fortelle sin historie''
formidler medfølelse, realisme, håp og kreativitet.
Støttes i leder
Christian Guest forteller til rop.no at han har fått mange tilbakemeldinger på artikkelen.
– Noen mener merkelappen "dobbeltdiagnose" er til hinder for at tjenestene blir gode og sammenhengende, andre mener "dobbeltdiagnose" gir en slags garanti for at det finnes tjenester som pasienter og brukere har behov for, sier han.
Lederen i samme utgave av Advances in Dual Diagnosis kommenterer artikkelen under tittelen ”Dobbeltdiagnose” er død – lenge leve ”sam-eksisterende problemer!”.
– Hvordan løser dere dette i egen klinisk praksis?
– Ved Dual Diagnosis Intervention Service nedtoner vi begrepet når vi snakker om enkeltpersoner. Han eller hun blir vurdert og støttet ut fra de behovene som kommer til syne, enten det er psykisk helse, rusmiddelbruk, bolig, gjeld eller relasjonsproblemer, sier Christian Guest.
Og i Norge?
Norske fagmiljøer er i ferd med å legge bort begrepet «dobbeltdiagnose» til fordel for ROP - rusproblemer og psykiske lidelser. ROP-betegnelsen benyttes eksempelvis i «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelser – ROP-lidelser», fra 2011. ROP benyttes i øyeblikket noe ulikt i praksis.
Helsedirektoratet bruker for eksempel begrepene "ruslidelser og psykiske lidelser", andre veksler om å bruke "rusmiddelproblemer" eller "rusmiddelmisbruk", og "psykiske problemer" eller "psykiske vansker". Kompetansetjenesten for ROP-området som ble opprettet i juli 2012, heter Nasjonal kompetansetjeneste for samtidige rusproblemer og psykiske lidelser (Nasjonal kompetansetjeneste ROP).