"Jonas" er 33 år og har bak seg gjentatte opphold i akuttpsykiatrien og på rusinstitusjoner. Han har ikke fullført noen av behandlingene. På eget initiativ har han kontaktet Akuttpsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Østfold for avrusing. Han har selvmordstanker og er sliten.
Oppsøkende rusteam (ORT) blir bedt om å bistå. To medarbeidere møter Jonas. Den ene er ansatt ved Sosialmedisinsk poliklinikk. Hun er vernepleier, med videreutdanning i rus og psykiatri. Den andre er sosionom, og kommunalt ansatt i teamet. De møter mannen på akuttpsykiatrisk avdeling. Sammen danner de seg et bilde av 33-åringens bakgrunn og behov.
Jonas er ikke psykotisk, men står uten noen nærmere diagnose. ACT-teamet er dermed ikke ansvarlig for ham. Samtidig ser ORT at han trenger hjelp og oppfølging. ORT tar saken – etter skriftlig samtykke fra østfoldingen.
Fire ansatte
ORT er et samarbeid mellom Sosialmedisinsk poliklinikk ved Sykehuset Østfold HF, Moss kommune ved Avdeling for psykisk helse og rus, og Rygge kommune ved NAV Rygge.
Fire ansatte, ansatt i sykehuset eller kommunene, jobber i ORT-prosjektet.
– Pasientene vi bistår har ekstra behov for å bli ivaretatt, fordi diagnosene er mange og livssituasjonen vanskelig. De har en rekke hjelpere rundt seg, men som regel er tjenestene dårlig koordinert. Her er det ORT kommer inn, sier teamkoordinator Hilde Rosnes Jensen.
De fleste brukerne har særlig ønske om bistand til å løse praktiske ting. I tillegg har de behov for hjelp mot rusmisbruk og psykiske plager.
NAV-problemer
Etter oppholdet i akuttpsykiatrisk avdeling på Sykehuset Østfold får Jonas tilbud om to uker med stabilisering på en rusinstitusjon. ORT avklarer om han har bolig – noe han har, selv om hjemmet hans er svært slitent. De kontakter NAV, som opplyser at 33-åringen mottar støtte til livsopphold. De avklarer hva som skjer med støtten under institusjonsoppholdet, så han ikke skal uroe seg. NAV får informasjon om tilstanden hans. ORT sørger for at Jonas får kontakt med kommunal ruskonsulent, og påbegynner arbeidet med individuell plan.
Brukerne har ofte problemer med kravene fra NAV om søknader og oppmøte til tiltak. NAV kan ha foreslått oppfølging fra kommunal rustjeneste, som brukerne har avslått, eller de har unnlatt å møte til avtalt tid. Og fastlegen kan ha henvist pasienten til spesialisthelsetjenesten, uten at pasienten har møtt opp.
Forsterket tilbud
ORT er et tidsavgrenset, forsterket tilbud sammen med det ordinære hjelpeapparatet. Teamet gir ikke behandling, men følger opp pårørende, NAV, helseinstitusjoner og ansatte.
Alle saker skal henvises fra Sosialmedisinsk poliklinikk. Klienten skal ha gitt skriftlig samtykke. Viktige prinsipper for arbeidet er at:
• To fra teamet møter pasienten/klienten.
• ORT jobber oppsøkende – enten det er hjemmebesøk, hos NAV, i fengsel eller i akuttavdelinger.
• ORT tar utgangspunkt i pasientens ønsker og skal sikre forankringen i de etablerte tjenestene.
Sporer opp journaler
ORT-ansatte kartlegger tidligere utredninger av Jonas sin helsetilstand, når rusproblemene oppstod, og hva som eventuelt kan skjule seg bak. De starter jakten på journalen hans – Jonas har byttet fastleger, vært på institusjoner og fått behandling i spesialisthelsetjenesten en rekke steder.
Fordi de har adgang til kommunenes og spesialisthelsetjenestens datasystem, kan de legge inn informasjon om mannen i en egen rapport, så alle som trenger å få informasjon om han får det de trenger.
ORT jobber med Jonas i tre måneder.
I alt har ORT kapasitet til å følge opp ni brukere.
– Vi skal bidra til å ansvarliggjøre de ordinære tjenestene. Her skal det ikke være anledning ”å legge seg bakpå”, sier Jensen.