Det sier Didrik Heggdal, psykologspesialist og faglig ansvarlig ved Seksjon for psykose og sammensatte lidelser ved Blakstad sykehus i Vestre Viken HF.
Det nytter ikke med mer penger eller flere ansatte i helsevesenet hvis arbeidet som utføres bidrar til å vedlikeholde pasientens problemer. Seksjonen ved Blakstad ville derfor bort fra behandling som umyndiggjør brukere. I stedet har de satset målrettet på basal eksponeringsterapi (BET) for en gruppe pasienter med alvorlige og sammensatte lidelser som er storforbrukere av døgnplasser i psykisk helsevern. Målet var å hjelpe behandlingsresistente pasienter til å kunne leve et stabilt liv utenfor institusjoner.
Kuttet i tvang og medisiner
De klarte å fjerne så godt som all bruk av mekaniske tvangsmidler og tvangsbehandling med kortidsvirkende legemidler. Pasientene brukte i snitt 4,3 faste medikamenter ved oppstart. Ved behandlingsslutt var bruken 0,75 medikamenter i gjennomsnitt. Medisinkostnadene er kuttet til under en tredjedel i pasientgruppen, mens for Blakstad sykehus for øvrig var det en reduksjon over samme periode på vel ti prosent.
Pasientene ble betegnet som behandlingsresistente, men ett år etter behandlingsslutt var de på 65 på Global Assessment of Functioning (GAF). Noen har blitt studenter, fått familie og barn og er i jobb, mens noen bor i tilpassede, kommunale boliger. For disse pasientene, som var regnet som kronisk suicidale, er selvmordsforsøk nå noe som er historie.
Heggdal mener det kinesiske ordtaket om at det er bedre å lære å fiske enn å få en fisk hver dag kan overføres til psykiatrien: Med BET er målet å hjelpe behandlingsresistente pasienter til å kunne leve et stabilt liv utenfor sykehus.
«Alt er prøvd»
BET brukes på pasienter som har lavt funksjonsnivå eller dramatisk svingende funksjonsnivå og med under 30 på GAF (Global Assessment of Functioning). De har som regel alvorlig psykoselidelse som schizofreni, schizoaffektiv lidelse eller bipolar lidelse, eller kompleks, sammensatt psykisk lidelse (post-traumatisk stress disorder, personlighetsforstyrrelse eller dissosiativ lidelse). Det er i denne gruppen hvor det bruks mest tvangshandling i dag. De kan ha hallusinasjoner, vrangforestillinger, dissosiasjon, angst, tvang, stemningsforstyrrelser og suicidal atferd (selvskading og selvmordsforsøk).
Pasientene har før de kom inn i BET vært igjennom behandlingsforløp preget av mye dramatikk eller dyp resignasjon. Ansatte i behandlingsapparatet føler at «alt er prøvd og ingenting nytter». Til tross for langvarig behandling er funksjonsnivået lavt eller fallende.
Koster 9000 kroner hvert døgn
Pasientene som har vært med på satsingen på Blakstad hadde minimum to år siden første opphold i døgnavdeling. De har vært innlagt mer enn halvparten av tiden siden første innleggelse, eller de har hatt svært hyppige innleggelser over lang tid uten varig funksjonsheving. Pris per døgn på akuttavdeling er for øvrig 8000-9000 kroner, eller tre millioner kroner per år per pasient.
Heggdal mener at problemet med den tradisjonelle, regulerende behandlingen for denne pasientgruppen er at pasientene marginaliseres i samhandlingen med helsevesenet.
Pasienter fratas ansvar
– Det vanlige i psykisk helsevern er at vi regulerer, det vil si at ansatte utøver ytre regulering med fokus på problemer som skal løses av helsepersonell. Problemløsning går på bekostning av ressursmobilisering, og dermed stopper behandlingsprosessen ved at pasienten umyndiggjøres og demotiveres, og det blir resignasjon og uansvarliggjøring. I stedet har målet vårt vært tiltak som utvikler evne til selvregulering med ansvar og autonomi hos pasienten, sier Heggedal.
De utviklet en strategi som kalles komplementær ytre regulering (KYR). KYR innebærer at behandlingen vektlegger utvikling av evne til selvregulering og selvstendighet, i stedet for ytre regulering og kontroll. Pasienten får frihet til å prøve ut mestringsstrategier (underregulering).
Kobler ansvar og respekt
Når helsepersonell ikke utøver kontroll, så vil pasienten innimellom snuble. Pasienten kan for eksempel komme til å velge det ansatte vil si er dårlige løsninger, som å skade seg eller ruse seg. De ansatte fokuserer på slike handlinger som overveide valg, samtidig som de vektlegger å møte personen med respekt og ikke med fordømmelse. Personen blir sett som menneske, samtidig som ansvaret blir tydeliggjort. Og så kontinueres fraværet av kontroll, og pasienten får fortsatt ansvar og mulighet til å gjøre seg mestringserfaringer. Hvis hun stadig setter livet sitt i fare gjennom sine valg og handlinger, så kan de ansatte for en periode ta over ved å si: «det er tydelig at du ikke klarer å håndtere dette på egenhånd, så nå tar vi over inntil videre».
Dette er overregulering. Hovedfokus er da å sikre liv og helse, inntil hun igjen er innstilt på og motivert for å jobbe med å regulere seg selv.
I praksis har de ansatte ikke brukt overregulering de to siste årene. Heggdal legger til at underregulering ikke skal brukes når pasienter er ruset, har imperative stemmer og dårlig impulskontroll.
Må håndtere smerte på ny måte
I BET-prosjektet på Blakstad brukes den eksistensialistiske grunnholdningen i KYR som en terapeutisk plattform gjennom døgnet. Behandlere og ansatte gjennom alle skift bruker bekreftende kommunikasjon for å gi pasienten en opplevelse av å bli sett som menneske og løsningsfokuserte intervensjoner for å understøtte funksjonelle handlingsvalg. Ved at det fokuseres på løsninger som allerede er virksomme hos pasienten i større grad enn på problematferd blir pasienten bevisst hva som fungerer og således bemyndiget som person.
BET tar utgangspunkt i at livet alltid har vært smertefullt. Og at det vil forbli det. Dermed skifter fokuset og målet i behandlingen fra å forsøke å redusere og fjerne smerte til å forholde seg til smerte og symptomer på en annen måte. Hvis behandleren også er innstilt på å unnvike smerte så risikerer man at behandlingen opprettholder og forsterker pasientens bruk av «løsninger» som ikke fungerer.
– Alle er ansvarlige for sine valg
I stedet for at behandleren er reparatør og at pasienten skal repareres, bør de to sammen se på virkeligheten. Med to perspektiv på opplevelsene rundt pasientens liv som møtes og integreres dannes en felles plattform.
– Grunnholdningen bør være at vi er mennesker i verden med andre mennesker, der alle er ansvarlige for sine valg og handlinger, sier Heggdal.