Forståelsen for hvilke tjenester personer med ROP-lidelser trenger, har økt de siste 20 årene, både faglig og politisk. Likevel blir mange tiltak ikke satt ordentlig ut i livet. Hva er årsakene? I artikkelen Implementing Integrated Services for Adults With Co-occurring Substance Use Disorders and Psychiatric Illnesses: A Research Review oppsummerer forskere noe sentralt: Hva som hemmer og hva som fremmer implementering. Oversikten har de laget ut fra kvalitetsmål fra mer enn 100 integrerte tjenestetilbud.
Målte graden av suksess
Gjennomgangen omfatter egenevalueringer og forskning publisert på engelsk, som ble gjennomført i løpet av to år etter at et team eller tiltak ble opprettet. Både nyopprettete, integrerte team, og prosjekter der eksisterende tjenester ble videreutviklet for å komme ROP-pasienter eller brukeres behov bedre i møte, er med i gjennomgangen. Her er den fullstendige oversikten over hva forskerne evaluerte innføringen av:
Team som tilbyr integrert tverrfaglig behandling etter New Hampshiremodellen (24 enheter)
Enheter innen rusbehandling og psykisk helsevern under omstilling for å tilby samtidige tjenester (100 enheter)
”Joint ventures” der enheter innen psykisk helsevern og rusbehandling blir slått sammen (én enhet).
”Strategisk allianse” mellom enheter innen psykisk helsevern og rusbehandling for å stimulere pasientstrømmen mellom dem (én enhet).
For teamenes del ble graden av suksess målt ved fidelity-skårer. Slike skårer måler hvor nær praksis tiltakene er kommet, sammenlignet med de prinsipper og prosedyrer for behandlingsformer og bedringsprosesser som bestemte, evidensbaserte modeller krever at de skal følge. Skalaen som amerikanske, integrerte dobbeldiagnose-team anbefales å benytte, heter IDDT Fidelity Scale[1]. For å få svar på hvilke hendelser eller fenomener som slo positivt eller negativt ut på skårene, brukte noen studier og evalueringer kvalitative metoder, som for eksempel intervju- og observasjonsstudier.
Middelmådighet vanlig
Flesteparten av teamene oppnådde bare middels høye fidelity-skårer i implementeringsfasen. De enhetene som lyktes best, hadde:
God politisk og administrativ forankring
Aktive og effektive mellomledere med ”hands on”-lederskap
Aktive eksterne konsulenter
Stabil finansiering
Hos de som skåret dårligst var det også flere fellesnevnere:
Hyppig utskiftning av ansatte
Bekymringsfull og lite forutsigbar økonomisk situasjon
Sårbarhet for utskiftninger, høy turnover eller personellutskiftning i teamene viste seg å henge sterkt sammen med nedgang på fidelity-skårer, og med at antall personer som fikk hjelp fra teamene sank. Teamene var særlig sårbare for at ansatte sluttet brått og uplanlagt.
En annen sårbarhet som kom til syne var knyttet til team-oppgaver som ”supported employment” – arbeid med støtte. Dårlig administrativ forankring utgjorde en tydelig sårbarhet for dette tiltaket. Terapeutiske intervensjoner var også sårbare – for om de ansatte mestret de faglige metodene, og om de var dedikerte til den overordnede behandlingsfilosofien.
Sterkt klinisk lederskap avgjorde
Studier av enheter som ble omstilt fra å være rettet mot enten rus eller psykiatri, til å være i stand til å møte begge begge lidelser (fra ”single service-capable” til ”dual disorder capable”), er også med i oversikten.
Organisatoriske grep ble hyppig brukt for å skape endring. Graden av suksess for disse omstillingene ble målt ved hjelp av indekser som for eksempel Dual Diagnosis Capability in Addiction Treatment (DDCAT) Et overraskende funn var at små enheter greide overgangen bedre enn større. Høye poengsummer var forbundet med hyppige å registrere tilbakemeldinger, med ekstern hjelp og med sterk økonomisk og politisk støtte utenfra. En studie fant at strategiske og fysiske sammenslåinger av enheter innen psykisk helsevern og rusbehandling hadde de samme suksessfaktorene:
Sterkt klinisk lederskap
"Markedsføring” av tjenestene
At det avsettes tilstrekkelig tid og andre ressurser
Mulighet for å drøfte saker på enkeltperson-nivå
Tidkrevende
Alle implementeringer av psykososiale intervensjoner innebærer å endre kulturer, utvikle kunnskap, endre kliniske prosesser og gjennomføre nye måter å måle arbeidet på. Det er utfordrende prosesser i seg selv. Enda mer utfordrende blir det når tjenestene som skal implementeres er rettet mot personer med ROP- lidelser. Noen temaer gikk igjen i alle studiene. Det som særkjenner å sette ROP-tjenester ut i livet er følgende:
Endringene tar mye lengre tid å gjennomføre
Den kliniske kompleksiteten er en barriere
"Affektiv" ledelse, håndtering av turnover og organisatorisk støtte spiller er usedvanlig avgjørende for å lykkes
Til tross for at prosessene er komplekse og tidkrevende, understreker forfatterne at implementering er mulig dersom gode og dedikerte ledere forankrer ny praksis oppover i systemet, og i det pasienten har behov for til daglig, og er godt forberedt på at ansatte vil komme og gå.
Liknende resultater
Implementeringen av Assertive Community Treatment (ACT) team måles etter en egen fidelity-skala og er ikke med i denne forskningsgjennomgangen. Men forfatterne minner om at studier av ACT-implementering viser liknende resultater.
Å lykkes med implementering av ACT er mye mer avhengig av vedvarende, organisatorisk støtte, sammenliknet med implementering av andre praksiser eller virksomheter. Dette gjelder særlig om en skal lykkes med ACT-enes oppgaver med "supported employment" (arbeid med støtte), skriver forfatterne.
I mange helsefaglige endringsprosesser viser det seg at pårørende og pasienter ofte må være mellomledd for at endringer skal finne sted. Den faktoren hadde ingen avgjørende rolle for å gjennomføre de organisatoriske endringene.
[1] IDDT står for Integrated Dual Diagnosis Treatment