The Lancet publiserte tidligere i år en artikkel om behandling av personlighetsforstyrrelser (PF). Artikkelforfatterne, med Anthony Bateman i spissen, slår først og fremst fast at kunnskapen om effektiv behandling ved PF er mager.
The Lancet publiserte tidligere i år en artikkelserie om personlighetsforstyrrelser.
I denne saken diskuteres den tredje artikkelen i serien, Treatment of personality disorder, som handler om behandling av personlighetsforstyrrelser. Artikkelen er skrevet av Anthony Bateman med flere.
Det meste av forskningen har fokusert på borderline PF og antisosial PF. Uenighet om hvordan en skal måle effekten av behandling, gjør metaanalyser av behandlingsforskning vanskelige å gjennomføre.
Forsøk på metaanalyse
Men Bateman og hans medforfattere har gjort et forsøk. De søkte etter originalforskning og oppsummeringer av forskning om behandling av personlighetsforstyrrelser i PubMed og Medline publisert i tidsrommet mellom 1. januar 2008 og 31. mars 2014.
For at en behandling skal kunne kalles effektiv, må den – over tid – ha god effekt på kjernesymptomene i personlighetsforstyrrelsene og på de sosiale vanskene som hører med, mener Bateman.
Hvorfor ulik behandling?
Psykososiale terapier og medikamenter er hovedtilnærmingene ved borderline PF.
Argumentet for å bruke psykososiale tiltak ved borderline, er at lidelsen primært uttrykker seg som vansker med personlige og sosiale relasjoner.
Forskning antyder imidlertid at variasjoner i alvorlighetsgrad og lengden og hyppigheten på behandlingen ikke spiller noen rolle for utfallet av behandlingen. Bateman fant at det er store hull i kunnskapen om effekten av psykososiale behandlingstilnærminger ved borderline personlighetsforstyrrelse.
Argumentet for å benytte en medikamentell tilnærming ved borderline, er at atferdstrekkene som assosieres med personlighetsforstyrrelsen muligens kan knyttes til nevrokjemiske abnormaliteter i sentralnervesystemet.
Les også: Mot ny klassifikasjon av personlighetsforstyrrelser
Komorbiditet kompliserer
En personlighetsforstyrrelse kommer sjelden alene. Ofte har pasientene andre personlighetsforstyrrelser eller psykiske lidelser i tillegg. Det er den store utfordringen når kunnskapen om PF skal tolkes.
Komorbiditet gjør det vanskelig å måle effekt av behandling, fordi bedring i symptomer på PF kan skyldes bedring i komorbide lidelser mens selve personlighetsforstyrrelsen forblir ubehandlet.
Retningslinjer for psykososial behandling
Anbefalingene om effektive tilnærminger ved borderline PF har endret seg mye over de førti årene man har forsket på lidelsen, skriver forfatterne.
Psykoterapeutiske og atferdsterapeutiske tilnærminger er blitt tilpasset borderline personlighetsforstyrrelse. I tillegg er spesialiserte terapier utviklet: dialektisk atferdsterapi (DBT), skjemafokusert terapi, mentaliseringsbasert terapi (MBT) og overføringsfokusert terapi.
Forskerne påpeker at det er vanskelig for behandlere i psykisk helsetjenester å unngå borderline PF. Rundt 20 prosent av pasientene i akuttavdelingene og psykiatriske poliklinikker har borderline PF. Fordi antall pasienter er så stort, blir det vanskelig å tilby spesialiserte terapier til alle.
Les også: Må ta tak i personlighetsforstyrrelser ved ruslidelser
Ulike tiltak, lik effekt
Til tross for ulikheter i teori og type tiltak, har de ulike spesialiseringene tilnærmet lik effekt, skriver Bateman. Derfor har man identifisert elementene de ulike terapiene har til felles.
I dag er man enig om at følgende elementer må være til stede for at behandlingen for borderline PF skal ha effekt:
Strukturert, eller manualbasert, fokus på typiske borderlinesymptomer.
Pasientene oppmuntres til å ta styringen og kontrollen over seg selv.
Terapeutene hjelper til med å knytte følelser, hendelser og atferd sammen.
Terapeutene er aktive, deltakende og bekreftende.
Terapeutene diskuterer behandlingen og egne, personlige reaksjoner, med andre.
Optimisme
De spesialiserte terapiene krever store ressurser og tidkrevende opplæring. I de senere år har fagfolk stilt spørsmål om spesialisering er nødvendig. Nyere forskning sier nei.
Mange mener behandlingsmodellene også kan brukes av ikke-spesialister. Fellestrekk for såkalt generalist-behandling er blitt oppsummert slik:
- Behandlere har tidligere erfaring med borderline personlighetsforstyrrelse.
- Behandlere er støttende.
- Det er fokus på å mestre livssituasjoner, og ikke situasjoner innenfor terapien.
- Ikke-intensiv tilnærming.
- Forventet uregelmessig oppmøte.
Pasienter som ikke har nytte av generalistbehandling, kan henvises til spesialiserte terapier.
Les også: Personlighetsforstyrrelser endres over tid
Retningslinjer for medikamentell behandling
Når det gjelder bruk av medikamenter ved borderline personlighetsforstyrrelse, spriker anbefalingene. Retningslinjene fra amerikanske APA anbefaler medikamentell behandling rettet mot symptomer som et viktig tillegg til behandlingen.
Retningslinjene fra britiske National Institute for Health and Care Excellence, NICE, sier noe helt annet. NICE fraråder all bruk av medikamenter, unntatt ved kriser, og da ikke i lengre enn en uke.
De nyeste retningslinjene kommer fra Australias National Health and Medical Research Council, NHMRC. Her konkluderte forskerne, etter en gjennomgang av forskningslitteraturen, med at medikamentell behandling ikke har effekt ved borderline personlighetsforstyrrelse. De anbefaler ikke tilnærmingen som primær eller eneste behandling ved lidelsen.
Britiske og australske anbefalinger
Her er anbefalingene om bruk av medikamenter ved borderline personlighetsforstyrrelse fra NICE og NHMRC:
Medikamenter bør ikke brukes som primærbehandling.
En tidsbegrenset bruk av medisiner kan vurderes som et tillegg til psykososial behandling for å håndtere spesifikke symptomer.
Forsiktighet må utvises ved forskriving av medisiner som kan være dødelige ved overdose eller som kan assosieres med rusmisbruk.
Medikamentell behandling kan vurderes i akutte kriser, men bør avsluttes så snart krisen er over.
Medisiner kan være til nytte dersom pasienten har komorbide lidelser
Dersom pasienten ikke har komorbide lidelser, bør bruk av medikamenter reduseres eller stanses helt.
Bruk av medikamenter vanlig
Til tross for at bruk av medikamenter som behandling ved borderline personlighetsforstyrrelse ikke får særlig støtte fra kunnskapsbasert forskning, brukes medikamenter i stor grad i den kliniske hverdagen.
Bateman viser til en studie der 78 prosent av pasientene med borderline PF fikk medisiner i mer enn 75 prosent av tiden i løpet av seks år. 37 prosent av disse stod på tre eller flere ulike medikamenter.
Grei oppsummering
– Artikkelen gir en grei oppsummering av feltet, men fordi dette er Lancet, er det kanskje litt tannløst. Forfatterne blir veldig evidensbaserte og kjører safe.
Det sier Sigmund Karterud, professor i psykiatri ved Universitetet i Oslo og tidligere avdelingsoverlege ved Avdeling for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus, i en kommentar til Lancet-artikkelen.
Varierende praksis
– Gjeldende praksis for behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse varierer mye over landet. Det er veldig tilfeldig hva slags behandling du får, det avhenger av hvor i Norge du bor, påpeker Karterud.
– Vi har ikke nasjonale retningslinjer for behandling av personlighetsforstyrrelser ennå, og det bør være en utfordring for helsemyndighetene å få stablet dette på beina, mener han.
Må tilpasses virkeligheten
Når det gjelder hva som er den mest effektive behandlingen av borderline personlighetsforstyrrelse, understreker Karterud at han ikke er objektiv:
– Jeg leder utdannelsen i mentaliseringsbasert terapi, MBT, i Norge, og vil selvsagt si at dette er den viktigste behandlingen, sier professoren.
Andre klinikere vil nok si noe annet. Karterud påpeker at alle vil si at deres behandling bør være standard behandling. Han understreker at valg av behandling må tilpasses virkeligheten.
– Vi må tenke praktisk. Når dette skal bygges opp på DPS-nivå, vil man måtte se på hva som er praktisk gjennomførbart og hva som koster minst, sier Karterud.
Derfor vil nok MBT være det foretrukne, forklarer Karterud. Han mener at vi må ha både generelle retningslinjer pluss en mer spisset spesialisthelsetjeneste.
Se ROP-TV: Sigmund Karterud: MBT: forståelsesform og behandlingstilnærming
Medikamentell behandling en uting
Karterud kaller det en uskikk at personer med emosjonelt ustabil PF behandles med medikamenter dersom de ikke har krevende tilleggslidelser.
– For mange er det en utfordring å stable på beina en medikamentfri behandling for denne pasientgruppen. Dette er det store problemet. Mangelen på spesialiserte team og kunnskap om emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse fører til at klinikere drar fram reseptblokka og gir disse pasientene en eller annen medisin som på lang sikt er skadelig for dem, hevder Karterud.
Han legger til at det ikke er mer medikamentell behandling av lidelsene i Norge enn andre steder. Det gjøres overalt. Særlig USA er i førersetet når det gjelder bruk av medisiner ved borderline.
– Mange klinikere i Norge vil nok være enige med meg i at medikamentell behandling ved borderline PF er en uting. Men de vil nok også si: Hva skal vi så gjøre istedet? avslutter Karterud.
Kilder: Anthony W Bateman, John Gunderson, Roger Mulder: Treatment of personality disorder. Lancet 2015; 385: 735–43