Tidligere trodde man at borderline personlighetsforstyrrelse var en kontraindikasjon for traumebehandling, og at behandling av traumet ville forverre symptomene på personlighetsforstyrrelsen.
Til tross for at det i dag tenkes annerledes rundt behandling av samtidige psykiske plager, er det mange klinikere som frykter at de forverrer personlighetslidelsen dersom de tar tak i traumer og avhengighet.
Les også: Ny kunnskap om personlighetsforstyrrelser
Beskriver behandlingsforløp
Forsker Ayna Johansen fra Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) ved Universitetet i Oslo SERAF har i samarbeid med amerikanske kolleger beskrevet et behandlingsforløp i studien Konstruktivistisk samtidig behandling av komorbid traume og avhengighet: en kvalitativ kasusstudie, nylig presentert i tidsskriftet Qualitative Health Research.
Studien viser at samtidig behandling av traume, personlighetsforstyrrelse og avhengighet fungerer og har positiv effekt – i det minste for pasienten det dreide seg om i denne studien. Ayna Johansen og hennes medforfattere kaller studien «en sjelden beskrivelse av en samtidig behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, traume og avhengighet basert på samspillet mellom behandleren og pasienten.»
Pasienten og behandleren
Pasienten var en 38 år gammel kvinne med flerkulturell bakgrunn, singel og aleneboende. Hun søkte i utgangspunktet hjelp for spilleavhengighet, noe hun hadde slitt med siden hun var i midten av 20-årene. Hun hadde opplevd fysisk og psykisk mishandling og vold som barn, og hadde tidligere fått diagnoser for borderline personlighetforstyrrelse, spillavhengighet, selvskading og rusmisbruk.
Terapeuten var Ayna Johansen, som hadde sju års klinisk erfaring med avhengighet- og traumebehandling ved studiestart.
Les også: Personlighetsforstyrrelser endres over tid
Behandlingen
Det teoretiske ståstedet til behandleren var forankret i en psykodynamisk tilnærming, men hun hentet teknikker og prinsipper fra andre, relevante tilnærminger, som traumevurdering, motiverende intervju og case management.
Terapeuten fokuserte mye på samspillet og forholdet mellom seg selv og pasienten. Behandlingstimene foregikk ofte på ulike steder i byen framfor på kontoret til terapeuten.
Pasienten begynte å skrive brev til behandleren der hun uttrykte desperasjonen hun følte i vanskelige perioder og bearbeidet de interpersonlige og relasjonsfokuserte tiltakene som var en del av behandlingen.
Psykoedukasjon
Ett år inn i behandlingen viet terapeuten en hel time til psykoedukasjon om effekten på personlig utvikling av gjentatt traume i barndommen. Pasienten fikk også et personlig tilpasset skriv om temaet.
Pasienten hadde store økonomiske vansker på grunn av spillavhengigheten. Terapeuten fokuserte på problemløsning, og ble med pasienten på møter med andre i hjelpeapparatet.
Funnene i studien
Ved oppfølging ved fem år ble symptomene på traume og spilleavhengighet hos pasienten målt på nytt, og var i begge tilfeller betydelig redusert, sammenlignet med skåringene ved starten av behandlingen. Spilleavhengigheten var ikke lenger ansett som problematisk, og symptomene på traumet var ikke lenger innenfor det kliniske området.
Forskerne identifiserte tre faser i behandlingen som de kalte a) selv-aksept b) engasjement og ansvarstaking og c) handling.
Pasienten oppga selv at hun opplevde redusert spilleavhengighet og suicidalitet, og følte at hun «var på vei inn i verden igjen».
Forfatterne konkluderer med at funnene deres støtter en konstruktivistisk behandlingsform basert på faser, som inkluderer traumevurdering for å normalisere selvfølelse, motoverføringsarbeid for å motivere beherskelse og case management for sikre kontinuitet i endringsinnsats.
Les også: Bruker hest i psykoterapi
Datainnsamling og metode
Datamaterialet ble hentet fra terapeutens og pasientens notater fra behandlingen samt fra intervjuer med begge, i alt 106 datapunkt. Behandlingen varte i 18 måneder, med i alt 98 møter av en times varighet.
Oppfølging ble gjort ved fem år etter avsluttet behandling.
Forfatterne oppgir at formålet med studien var å forsøke å forstå både terapeutens og pasientens opplevelse av behandlingen, dynamikken i forholdet mellom de to, samt kartlegge faktorene som bidro til den terapeutiske prosessen.
Spilleavhengighet og traume ble målt ved baseline og ved fem års oppfølging ved hjelp av henholdsvis South Oaks Gambling Screen–Revised, SOGS-R, og Structural Clinical Interview Diagnostic-Patient Edition, SCID-I/P.
Ingen eksklusiv behandling
SERAF-forsker Ayna Johansen forteller at hun følte hun manglet de verktøyene hun trengte for å håndtere problematikken hun fant i møte med pasienten.
− Jeg utarbeidet derfor en «egen» behandling. Jeg ønsker å poengtere at det ikke dreier seg om min behandling, noe ekslusivt, men at dette er noe som kan fungere i klinisk setting for mange, påpeker hun.
Forteller en historie
− Vi har forsøkt å beskrive et naturlig behandlingsløp som en histore, der både pasientens og terapeutens opplevelse av de ulike fasene av behandlingen er med, sier Johansen.
Forskeren trekker fram hva hun mener er positivt ved å fortelle denne historien:
− For det første er det bra at publikasjonen vår beskriver pasientens opplevelse av prosessen, sier hun.
Johansen mener dette bekrefter den subjektive opplevelsen av endring, noe hun tror er viktig å vise fram.
– Det å dele hvordan det faktisk er å oppleve bedring i en behandlingssetting, sett fra både terapeutens og pasientens side, kan inspirere andre terapeuter og pasienter, håper hun.
Integrert behandling i praksis
− For det andre er det en styrke ved studien at den beskriver hvordan integrert behandling fungerer i praksis, ikke minst hva behandlingsformen innebærer rent praktisk for behandleren, mener forskeren.
Hun innrømmer at den krever mer av terapeuten, og forteller at behandlingsforløpet i studien var belastende, med mange timer med avmakt.
Dette motiverte henne imidlertid til å gå videre med kasusstudien:
− Opplevelsen av min egen sårbarhet var nyttig; på den måten kunne jeg hjelpe pasienten bedre med å tolke og få en oversikt over konsekvenser av egen atferd, forklarer Johansen.
Se ROP-TV: Lars Linderoth: Terapeutiske utfordringer i møtet med pasienten
Praktisk oppfølging viktig
Rent bortsett fra at arbeidet med studien har vært nyttig for terapeuten personlig, har det gjort henne oppmerksom på sammenhengen mellom terapi og praktisk oppfølging:
− Å tilby den psykoterapeutiske biten uten å knytte den til den praktiske oppfølgingen av pasienten, gjør at vi taper kontinuitet, noe jeg tror det er veldig viktig å ha for denne typen pasienter, sier hun.
I Johansens erfaring er ikke case management effektivt i seg selv.
– Case management er kun effektivt når det brukes sammen med den øvrige behandlingen, slik at det blir kontinuitet i prosessen, et samspill, mener forskeren.
Les også: Vær bevisst egne reaksjoner
Case management i LAR
Johansen jobber for tiden med en sak om LAR-brukeres opplevelse av behandlingen de blir tilbudt.
– Case management er svært godt integrert i LAR, men det er noen betenkeligheter rundt bruken av ansvarsmøter jeg ønsker å belyse, forteller hun.
LAR-brukerne som forskeren har snakket med, opplyser at de i praksis opplever ansvarsmøtene som overveldende og vanskelig å håndtere.
– Jeg har en hypotese om at case management må gjøres annerledes innen LAR. Jeg ønsker å ta denne studien og terapien vi utviklet videre og prøve dette ut skritt for skritt gjennom å implemenetere behandlingen, avslutter Johansen.
Kilder:
Ayna B. Johansen, Shedeh Tavakoli, Ingerid Bjelland, Mark Lumley. Constructivist Simultaneous Treatment of Borderline Personality Disorder, Trauma, and Addiction Comorbidity: A Qualitative Case Study. Qualitative Health Research 1 –13; 2015 Dec 22. DOI: 10.1177/1049732315618659