Mange land bruker tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) for personer med alvorlig psykisk sykdom hvor behandlingssamarbeidet ikke har lykkes. Tilhengerne av tiltaket mener TUD innebærer mindre tvang enn sykehusopphold, og at tiltaket gir stabilitet i livene til alvorlig psykisk syke.
Motstanderne av TUD, derimot, frykter at tiltaket erstatter behandling og støtte med kontroll, tvang og trusler. De mener også at TUD undergraver forholdet mellom pasient og helsepersonell og driver personer med alvorlig psykisk lidelse vekk fra behandlingstjenester.
Forfatterne bak den systematiske oversikten Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders har samlet og analysert studier som undersøker effekten av TUD.
Ingen nevneverdig effekt med TUD
Oversikten er basert på søk i relevante databaser gjennomført i 2012 og 2013, med en oppdatering i 2016.
I alt tre studier med 749 deltakere er inkludert i oversikten. To av studiene sammenlignet ulike former for TUD med vanlig behandling eller frivillig behandling, mens den tredje sammenlignet TUD med utskrivning fra sykehus under tilsyn.
Analysen viser at TUD ikke hadde nevneverdig effekt på bruk av helsetjenester, sosial fungering, psykisk helse eller livskvalitet hos deltakerne, sammenlignet med vanlig, «frivillig» behandling.
Deltakerne som mottok TUD hadde mindre sannsynlighet for å bli utsatt for vold eller ikke-voldelige forbrytelser.
Informasjonen som er tilgjengelig er så liten at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten av TUD, oppsummerer forfatterne, og understreker at behovet for videre forskning om emnet er stort.
Etiske utfordringer
Faglig rådgiver ved NKROP, Bjørn Stensrud, har forsket på tvang og tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon. Ifølge Stensrud understreker Cochrane-oversikten det som er kjent fra før. Han peker på at det er vanskelig å undersøke TUD i studier med RCT-design:
− Det er etisk problematisk å randomisere pasienter som trenger dette tilbudet til en gruppe som får tilbudet, og en kontrollgruppe som ikke får det. Vi snakker om alvorlig syke mennesker hvor dette vil være etisk uakseptabelt.
Vanskelig å finne felles grunn
Stensrud minner også om at to av studiene som er inkludert i oversikten er relativt gamle og gjennomført i USA. Den nyeste er fra England. Disse landene har ulike helsesystemer fra det vi har i Norge. Forskjeller i lovverk og velferdsordninger mellom land gjør det vanskeligere å sammenligne studier av TUD over landegrenser.
− Videre er det en utfordring å finne felles målevariabler som gir et godt bilde av hvordan TUD virker. Dagens studier undersøker ofte ulike ting, og kan være vanskelige å sammenligne, sier Stensrud.
Han stiller også spørsmålstegn ved om de områdene som vektlegges i studiene, som forbruk av helsetjenester, er de variablene som best viser om TUD har effekt.
Sprikende TUD-erfaringer
Stensrud har selv undersøkt bruk av tvang uten døgnopphold i sin forskning. Han valgte en kvalitativ tilnærming i sitt doktorgradsarbeid, der han undersøkte hvordan pasienter, pårørende og helsepersonell opplever TUD.
Stensrud fant at pasientene opplevde at de forble i en pasientrolle som hindret overgangen til en mer selvstendig tilværelse. Pårørende opplevde at de hadde en sentral funksjon i pasientens liv, men at de i for liten grad ble inkludert i behandlingsoppfølgingen. Helsepersonell så TUD som en nødvendig ordning samtidig som de erfarte at tvang kunne utfordre deres terapeutiske relasjon til pasienten.
Hvem har nytte av TUD?
Effektstudier viser både positive og negative funn på om TUD bedrer pasienters behandlingsutfall, ifølge Stensrud.
− Kvalitative studier spriker fra positive til negative erfaringer med TUD. Generelt er pårørende og helsepersonell mer fornøyd med TUD som behandlingsramme enn pasientene som er underlagt ordningen, forteller han.
Brukes mer
Stensrud mener det usikre kunnskapsgrunnlaget for TUD står i kontrast til en sannsynlig økt bruk av ordningen. Ifølge forskeren har tallene her i landet vært usikre på grunn av dårlig registreringspraksis, men han legger til at dette er i bedring.
− Samtidig er det slik at bruk av tvang innen psykisk helsevern i Norge ikke er redusert til tross for stort fokus og ulike handlingsplaner fra helsemyndighetene.
Å avskaffe TUD er likevel ikke veien å gå, mener Stensrud. Mer kunnskap om hva som er virksomt i tiltaket kan gjøre det mer nyttig:
− Som helsepersonell må vi i større grad vurdere om TUD er like nyttig for alle aktuelle pasienter med psykose, og om manglende samarbeid om behandlingen også kan skyldes at pasienter har andre prioriteringer, avslutter forskeren.
Kilder: Steve R Kisely, Leslie A Campbell, Richard O'Reilly. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders.Cochrane Library; 17 March 2017. DOI: 10.1002/14651858.CD004408.pub5