– Klinisk stadieinndeling revolusjonerte praksis innen medisinen. Leger så fordelene ved å gripe inn ved livstruende sykdom tidlig i sykdomsforløpet. Stadieinndeling kan gjøre det samme for psykiatrien.
Det skriver Ian Hickie, leder av australske Brain and Mind Research Institute, og førsteforfatter av artikkelen Clinical staging for mental disorders: a new development in diagnostic practice in mental health, nylig publisert i The Medical Journal of Australia.
Gruppen rundt Hickie har gått i bresjen for stadieinndeling i psykiatrien, og har fått mye oppmerksomhet internasjonalt for forskningsarbeidet sitt. Den nye artikkelen har blitt omtalt i flere fagtidsskrifter etter at den ble publisert.
Svake DSM-5-kriterier
– Diagnosekriteriene i DSM-5 er for kategoriske. De er hentet fra observasjoner av middelaldrende personer som har vært i langtidsbehandling for alvorlige psykiske lidelser. Kriteriene skiller ikke mellom tidlige og senere stadier i et sykdomsforløp, mener Hickie og hans medarbeidere.
Forfatterne mener at helse i det 21. århundre handler om utvikling av en stadig mer persontilpasset og målrettet medisin – med andre ord: skreddersydd behandling for den enkelte pasient. Så også innen psykisk helse:
– Vi opplever økende internasjonal interesse for å innføre stadieinndeling i psykiatrien, særlig der det gjelder tenåringer og unge voksne med stemningsleielidelser eller psykoselidelser.
Bør ta etter medisinen
I stadieinndeling kartlegger hvor en pasient befinner seg i sykdomsforløpet. Er det en person med økt risiko for å få sykdommen på grunn av gener, livsstil og andre risikofaktorer? Har pasienten symptomer som kan tyde på at sykdommen er under utvikling, som høyt blodtrykk? Befinner vedkommende seg på et senere stadium med tydelige tegn på å være rammet av hjerteinfarkt?
Behandlingen ved infarkt avhenger av stadiet pasienten befinner seg på, og spenner fra lavintensitetstiltak som endringer i kosthold og mosjon, til sammensatte medisinske intervensjoner når infarktet er et faktum.
– Psykiatrien bør herme etter medisinen. Stadieinndeling vil skille mellom ulike faser ved tilstander som psykose eller bipolar lidelse, skriver forfatterne.
En stadieinndeling ved psykisk sykdom vil vise hvor en pasient befinner seg i sykdomsforløpet: Er vedkommende i risikosonen på grunn av en familiehistorie med psykiske lidelser – null-stadiet? Har pasienten subterskel-syndromer som korte episoder med psykotiske eller hypomaniske symptomer – stadium 1? Eller befinner pasienten seg på stadium 2, der han eller hun møter diagnosekriteriene for lidelsen? I stadium 3 vil han eller hun ha en etablert og vedvarende psykisk lidelse.
– På samme vis som i medisinen, vil også tiltakene innen psykiatrien endre karakter etter hvor pasienten befinner seg i sykdomsforløpet. For eksempel vil det være mer hensiktsmessig å tilby relevant informasjon og psykologiske tiltak til unge som befinner seg på et tidlig stadium i en psykotisk lidelse, framfor kategorisk å tilby medikamenter, mener forskerne.
Har vært på tapetet i tjue år
Bruk av stadieinndeling ved psykisk lidelse ble først foreslått av Fava og Kellner i 1993. Modellen ble også foreslått tatt inn i DSM-5, men kom ikke med.
De siste årene har forskere fra Storbritannia, Spania, Nederland og Brasil publisert forskning om emnet.
En oversikt fra Universitetet i Birmingham fant noe kunnskap som støttet bruk av stadieinndeling ved affektive lidelser, men etterlyste videre forskning omkring temaet for å kunne komme med mersolide konklusjoner.
Keiserens nye klær?
– Hickie og medforfatterne hans påpeker mangler ved DSM-5, blant annet med manglende stadieinndeling av psykiske lidelser. Problemet er at det ennå ikke er forskningsmessig grunnlag for et bedre klassifiseringssystem.
Det sier Ingvar Bjelland, overlege ved Klinikk psykisk helsevern for barn og unge ved Haukeland Sykehus, og en av forfatterne bak artikkelen Dimensjonal diagnostikk – ny klassifisering av psykiske lidelser, publisert i Tidsskrift for Den norske lægeforening i 2008.
– Forfatterne er i for stor grad fokusert på babyen sin, stadieinndeling. Hele poenget her er imidlertid de tidlige stadiene, og det er jo absolutt ikke noe nytt. Se på prodromal-forskningen rundt psykoser og tidlig identifisering og intervensjon ved rusproblemer. Det meste av det vi gjør i barne- og ungdomspsykiatrien må vel også kunne sees på som tidlig intervensjon i et livsløpsperspektiv, sier klinikkoverlegen.
Alt i alt er dette litt «keiserens nye klær», der fokus blir mer på skredderens fortreffelighet enn at keiseren er blitt så mye fjongere, synes Bjelland.
Et pluss
Professor og psykiater Ulrik Fredrik Malt er avdelingsoverlege ved avdeling for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin ved Rikshospitalet, var involvert i utviklingen av ICD-10, og er ansvarlig for den norske utgaven av denne diagnosemanualen. Han påpeker, som Bjelland, at stadieinndeling for å bedre psykiatrisk behandling ikke er nytt.
En slik stadieinndeling er ikke systematisert, og det er heller ikke allmenn enighet om hvilke stadier man skal bruke eller definisjonen av disse. I dag er stadieinndeling mest opp til den enkeltes skjønn, sier psykiateren.
Malt mener at en stadieinndeling som et tillegg til diagnostikk er et klart pluss.
– Men stadieinndeling erstatter ikke tradisjonell diagnostikk, den supplerer. Fordelen ved innføring av stadieinndeling som formelt krav i klinikk og forskning er at behandlingsretningslinjer kan bli mer nyanserte. I dag er disse altfor globale og derfor ofte av begrenset verdi, avslutter han.
Kilder:Hickie, Ian B., J. Scott, and P. D. McGorry. Clinical staging for mental disorders: a new development in diagnostic practice in mental health. The Medical journal of Australia 2013; 198(9): 461-462
Bjelland, I. & Dahl, A.A. Dimensjonal diagnostikk – ny klassifisering av psykiske lidelser. Tidsskrift for Den norske legeforening 2008; 128:1541-3
Lin, Ashleigh, Renate LEP Reniers, and Stephen J. Wood. Clinical staging in severe mental disorder: evidence from neurocognition and neuroimaging. The British Journal of Psychiatry 2013; 202: 11-17.