Obduksjonsrapporten konkluderte med at den unge kvinnen døde som følge av bivirkninger av flere ulike legemidler. Et utfall som muligens kunne vært unngått ved bedre medisinsk oppfølging.
Ukom sin analyse utvider imidlertid perspektivet og peker på øvrige forhold som kan ha vært medvirkende årsaker til dødsfallet. Videre kommer kommisjonen med anbefalinger om tiltak som kan bidra til at lignende hendelser kan forebygges og unngås i fremtiden
Læringspunkter
Granskingen levner liten tvil om at det foreligger forbedringspotensial, og trekker spesielt frem to temaer:
- Fysiske forhold på skjermingsenheter og gjennomføring av miljøterapeutiske skjermingstiltak
- Somatisk observasjonskompetanse i psykisk helsevern
Ifølge granskingsrapporten var de fysiske forholdene ved skjermingsenheten svært dårlige og lite egnet for den unge kvinnen, og andre pasienter med lignende lidelser. Lokalene blir omtalt som fengselslignende. Akustikken var dårlig. Det var ikke noe egnet oppholdsrom. Rommene var skitne og bar preg av ikke å ha bli rengjort på en god stund, og det var nærmest umulig å se ut gjennom vinduene på grunn av væsker som var kastet ut fra etasjen over.
Problemer med støy førte ofte til at pasienter ved enheten ble holdt på rommene sine for ikke å forstyrre andre pasienter. Dette gjaldt også den unge kvinnen som ved flere anledninger skal ha blitt nektet å gå ut av rommet sitt fordi uroen hennes påvirket de andre pasientene. I løpet av de 12 dagene den unge kvinnen var innlagt før hun døde skal hun ha vært utendørs ved to anledninger. Utover det skal hun for det meste av tiden ha oppholdt seg på rommet sitt, et umøblert rom med en madrass på gulvet. Sengen, som var av stål, skal ha blitt fjernet grunnet problemer med støy.
Faglig rådgiver ved NKROP, Bjørn Stensrud, mener rapporten beskriver en oppfølging som i for liten grad ivaretok pasientens situasjon.
- Ved psykose er et av symptomene utfordringer med å forstå og forholde seg til en felles virkelighet. I tillegg til medisinering vil god behandling være å tilrettelegge pasientens omgivelser med målsetting om at pasienten skal oppleve økt mestring. De fysiske omgivelsene i skjermingsenheten, og den mangel på kontinuitet i kontakt med helsepersonell som rapporten beskriver, kan sammen med pasienten sårbarhet ha utfordret en slik målsetting.
Uverdige forhold
Om Ukom
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en uavhengig, statlig virksomhet som har fått i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge.
Ukom skal utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger.
Formålet med undersøkelsene er å bedre pasient- og brukersikkerheten gjennom læring og forebygging av alvorlige hendelser. Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.
Ukom peker på at de fysiske forholdene i liten grad la til rette for en verdig behandling og at de uegna lokalene mest sannsynlig bidro til å forverre situasjonen for den unge kvinnen. Granskingsfunnene sammenfaller med funnene til Sivilombudsmannen som i perioden 2015 - 2018 besøkte 12 sykehus hvor pasienter var innlagt i tvungent psykisk helsevern. Deres konklusjon var at skjermingslokalene og -enhetene i liten grad ivaretar pasientenes verdighet.
Unngå husblindhet
Det er sjelden andre enn pasienter og helsemedarbeidere som ser skjermingsenhetene innenfra, og de ansatte kan fort bli blinde for hvor dårlige de fysiske forholdene faktisk er. Ukom peker derfor på to metoder som kan være med å motvirke det som i rapporten omtales som husblindhet.
Den ene metoden kalles “I pasientens fotspor” og går ut på at den øverste lederen i helseforetaket er sammen med en pasient/bruker i møte med virksomheten hele eller deler av en dag. På den måten kan lederen få et bedre bilde av hvordan det er å se virksomheten fra pasientens/brukerens perspektiv og ta med seg vedkommendes tilbakemeldinger inn i det videre forbedringsarbeidet.
Den andre metoden heter “15 steg inn” og gjennomføres ved at pårørende og pasienter blir ledet 15 skritt inn i en avdeling og gitt anledning til å formidle sitt førsteinntrykk. Tilbakemeldingene kan så brukes til å gjøre kvalitetsforbedringer i avdelingen.
Sikre god skjermingspraksis
Ukoms andre tilrådning er behovet for kontinuerlig diskusjon rundt skjermingspraksis. I granskingen sin fant de ingen planlagt miljøbehandling som satte den unge kvinnens behov, ønsker og preferanser i sentrum.
Det ble brukt ulike grensesettingstiltak, men disse var ikke forankret i en behandlingsplan og ble derfor heller ikke systematisk evaluert. Det ble opp til den enkelte medarbeider å vurdere hvilke tiltak som til enhver tid skulle benyttes.
Medisinering og somatisk helse
Den unge kvinnen skal ha blitt dårligere i løpet av oppholdet og helsepersonellet var bekymret for om hun ikke fikk nok hvile og søvn. Hun fikk derfor foreskrevet en rekke ulike legemidler i løpet av perioden hun var innlagt.
Ved innleggelse fikk hun beroligende medisiner (benzodiazepiner) og sovemedisiner, men etter hvert som tilstanden forverret seg skal hun ved to anledninger ha fått intramuskulære injeksjoner med antipsykotisk depotmedisin. En behandling som i rapporten er omtalt som intensiv og til dels risikofylt.
Behov for økt observasjonskompetanse
Det er avgjørende at personer med ansvar for å observere pasienten har god nok kunnskap om medisineringen som gis og kan reagere ved forverring av den somatiske tilstanden. Like viktig er kontinuitet og god rapportering. Mer enn 41 helsearbeidere hadde kontakt med pasienten under innleggelsen.
Den tredje tilrådingen i Ukom sin rapport er derfor at nasjonale råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand innføres ved alle døgnenheter i psykisk helsevern. Tilsvarende råd har eksistert i somatikken, men ble oppdatert våren 2020 slik at de også nå gjelder for psykisk helsevern.
Se helheten
Ukom har i arbeidet med rapporten tatt i bruk analyseverktøyet AcciMap som ofte brukes til å analysere ulykker og som hjelper granskerne med å få et bredere blikk på årsakssammenhenger. Ved alvorlige hendelser og ulykker rettes fokuset raskt mot de mest nærliggende og umiddelbare årsakene. AcciMap gir imidlertid granskerne en mulighet til å identifisere årsaker på system nivå, noe som kan bidra til å fange opp og adressere faktorer på ulike nivåer inkludert statlig og politisk nivå.
Stensrud mener nettopp det å se helheten er viktig i behandling av pasienter med psykoselidelser.
- Symptomer som uro og forvirring kan forstås både i forhold til pasientens lidelse, men også i forhold til pasientens møte med sine omgivelser. Når bakgrunnen for pasientens situasjon sannsynligvis er sammensatt må også behandlingen ivareta dette. I tillegg til medikamentelle vurderinger må en derfor sørge for tilrettelagte omgivelser med få og stabile relasjoner i tråd med det vi har kunnskap om er viktig for denne pasientgruppen. Økte medisindoser er ikke alltid det eneste svaret. Den viktigste lærdommen vi kan ta med oss etter denne tragiske hendelsen må være å tenke mer helhetlig rundt pasienters behandling.
Om rapporten
Ukom har som grunnlag for rapporten intervjuet pårørende, medarbeidere som jobbet på enheten, samt ledelsen ved sykehuset. De har også rådført seg med eksperter/sakkyndige, vært på befaring på akuttposten, vært i dialog med den kontrollkommisjonen ved sykehuset, samt gjennomgått journal, legemiddellister, obduksjonsrapport og politiavhør.
Rapporten på totalt 64 sider gir en grundig gjennomgang av hendelsesforløpet, årsaksfaktorer og -sammenhenger. Den vil være nyttig lesing for alle innen helsesektoren som er opptatt av kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.
Les rapporten: Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost - Risikoforhold ved skjermingstiltak Rapport 1-2020