Det er så lett å si: «Vi ønsker å bli bedre.» «Forbedring er viktig.» «Vi skal få bedre helsetjenester.» Mye vanskeligere er det å svare på hva man skal gjøre for å bli bedre og hvordan man skal arbeide for å oppnå forbedringen «alle» ønsker seg.
I sitt doktorgradsprosjekt undersøker NKROPs stipendiat Monica Stolt Pedersen hvilke erfaringer ansatte og ledere i psykisk helsevern har med å bruke gap-undersøkelser i forbedringsarbeid.
Avdekker gap
En gap-undersøkelse kartlegger nåværende praksis ved en enhet og sammenligner med den praksisen som anbefales av nasjonale retningslinjer innen utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse. Undersøkelsen avdekker gapet mellom hva som anbefales (beste praksis) og hva som faktisk gjøres (reell praksis).
– For å vite hva og hvordan man skal forbedre tjenestene, må man først vite hvordan man ligger an. Resultatene fra gap-undersøkelsen viser hvor man har det største forbedringspotensialet. Det gjør det lettere å prioritere, sier Stolt Pedersen.
Retningslinjer basert på kunnskap
«Implementering av kunnskapsbasert praksis» er kanskje ikke et uttrykk som får blodet til å bruse hos de fleste, men hos Stolt Pedersen vekker det stor entusiasme og engasjement. Hun etterlater ingen tvil om at det er viktig.
– Forskning og erfaring har lært oss mye om hva som er beste praksis i psykisk helsevern. De nasjonale retningslinjene er laget med utgangspunkt i denne kunnskapen. Likevel arbeider de færreste helt i tråd med det som er kunnskapsbasert praksis, påpeker hun.
Gapet mellom anbefalingene og hva som faktisk gjøres kan skyldes måten tjenestene er organisert på, lokal kultur og tradisjon på arbeidsplassen eller mangel på kunnskap om hva som er kunnskapsbasert praksis. Blant annet.
Hvordan ta i bruk forskning
Stolt Pedersen er opprinnelig utdannet bibliotekar og har jobbet ved medisinske bibliotek i over 20 år. Som forskningsbibliotekar arbeidet hun med å søke etter forskning for ulike prosjekter. Hun fikk godt innblikk i hvor mye forskning som fins og hvor mye vi faktisk vet. Men hun fikk også innblikk i hvor liten andel av forskningen som tas i bruk av klinikere og behandlere. Da meldte spørsmålet seg: Hva kan man gjøre for å få flere til å ta i bruk kunnskapsbasert praksis?
Forsøket på å finne svar førte etterhvert Stolt Pedersen til en mastergrad i læring i komplekse systemer. Her interesserte hun seg særlig for hvordan man kan bidra til læring i store organisasjoner. Denne interessen bygger hun videre på i sitt doktorgradsarbeid.
– Jeg begynte som stipendiat i godt voksen alder, etter mange år i et yrke jeg var trygg på at jeg behersket. Læringskurven ved NKROP har vært fryktelig bratt. Ph.d.-tilværelsen har vært en berg- og dalbane. For meg var nok den største utfordringen å bli trygg på metoden jeg bruker, forteller Stolt Pedersen.
Kvalitativ metode
Hun gjennomfører en kvalitativ studie hvor hun blant annet intervjuer ledere og ansatte ved et DPS i Helse Sør-Øst om hvordan de opplevde å bruke gap-undersøkelser. Det nye med Stolt Pedersens prosjekt er at det var DPS’et selv som tok initiativet til å gjennomføre gap-undersøkelsene. Tidligere forskning på gap-undersøkelser har i stor grad vært initiert av forskere.
– Tidligere studier har vist at bruk av gap-undersøkelser har relativt lav effekt på implementering av kunnskapsbasert praksis. Hvorfor vet vi ikke. Men det kan tenkes at dersom gap-undersøkelsen gjennomføres på forskerens initiativ, er det forskeren som «eier» prosjektet. Da kan det lett bli forskeren som styrer forbedringsarbeidet, forklarer Stolt Pedersen.
Derfor ønsket hun å observere en forbedringsprosess hvor gap-undersøkelser ble brukt, og hvor hun som forsker sto helt på utsiden av prosessen. Noe av ambisjonen med Stolt Pedersens prosjekt er å bidra til å utvikle bedre gap-undersøkelser, som igjen kan gi bedre implementering av kunnskap.
Observerte møter
Den første artikkelen fra doktorgradsprosjektet, Acting on audit & feedback: a qualitative instrumental case study in mental health services in Norway, ble publisert i januar i år. Her analyserer Stolt Pedersen hva som skjedde da ansatte ved enheter som hadde gjennomført gap-undersøkelse møttes for å diskutere resultatene. Stolt Pedersen observerte elleve slike «forbedringsmøter» ved fire ulike avdelinger ved samme DPS.
– Jeg ønsket å være flue på veggen, men ble fort elefanten i rommet. Å holde seg helt på utsiden av forbedringsprosessen er lettere sagt enn gjort, smiler hun.
I artikkelen oppsummerer Stolt Pedersen diskusjonen blant de ansatte under fire tema:
- Å bli klar over egen og andres praksis
- Mangel på kunnskap og uklar rolleforventning
- Hvor finne svar på kliniske spørsmål
- Nye praksiser i gamle systemer
Tema til diskusjon
«Å bli klar over egen og andres praksis» viser til at deltakerne på forbedringsmøtene ble klar over at det var variasjon i praksis også på egen arbeidsplass. «Å, men gjør du det sånn?» var et ofte hørt utsagn på møtene.
– Slike oppdagelser og diskusjoner er nyttige, for da kan man diskutere og bli enige om hva slags praksis man skal ha på arbeidsplassen, påpeker forskeren.
«Mangel på kunnskap og uklar rolleforventning.» Diskusjonen på møtene avdekket mangel på kunnskap om ROP-pasienter. Særlig manglet personalet kunnskap om ulike typer rus og rusmidler. Hvordan skal man tolke russymptomene? Hvilke rusmidler gir slike symptomer? Hvordan kan abstinens utarte seg?
Møtene viste også at personalet var usikre på roller og ansvar. For eksempel, hvis man på sengeposten har gjennomført en AUDIT og DUDIT og ser at det er rus med i bildet, hva gjør man da? Hvem skal da ha ansvar for pasienten?
– Mange av de ansatte ble overrasket over hva gap-undersøkelsen avdekket. Mange spurte: Hvorfor vet vi ikke dette? forteller Stolt Pedersen.
«Hvor finne svar på kliniske spørsmål» oppsummerer hvor personalet henvender seg for å få informasjon. Her viser Stolt Pedersen at det ofte er behandlerne – leger og psykologer – som «eier» kunnskapen. Hvis miljøpersonalet lurer på noe, spør de som oftest behandlerne. Det er lite bruk av systematiske kunnskapsoppsummeringer eller sykehusenes bibliotekstjeneste.
– Miljøpersonalet uttrykte frustrasjon over at ulike behandlere sa forskjellige ting. Svarene de fikk var avhengig av kompetansen og holdningen til behandleren de spurte, sier forskeren.
«Nye praksiser i gamle systemer» stiller spørsmålet om nye arbeidsmetoder passer inn i arbeidshverdagen ved norske helseforetak. Samhandling er målet og til dels kravet, men ansatte opplevde det som utfordrende å jobbe med integrerte behandlingsmodeller, som retningslinjen anbefaler, i et helsesystem som ikke er integrert. Ansatte pekte på mangel på samarbeid med enheter internt på DPS, med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), kommune og fastlege.
Viktig diskusjon
Etter å ha deltatt på forbedringsmøtene gjør forsker Stolt Pedersen seg flere refleksjoner. Hun mener møtene er en god og viktig arena for diskusjon.
– Gap-undersøkelsene fungerer utmerket til å få i gang diskusjon om hvordan man jobber, og hvordan man burde jobbe. Det var mange som fikk seg noen åpenbaringer underveis, forteller hun.
Stolt Pedersen mener at hennes studie tyder på at det er mangel på opplæring i kunnskapsbasert praksis i norske helseforetak.
– Å jobbe kunnskapsbasert er ingen kokebok-praksis. Alle pasienter skal ikke behandles likt. Men ved å jobbe kunnskapsbasert og være trygg faglig, kan man diskutere ulike behandlingsmuligheter med pasienten. For meg handler kunnskapsbasert praksis mye om «empowerment» av pasienten, at pasienten skal involveres og bli hørt, sier stipendiaten.
Små og store milepæler
Stolt Pedersen begynte som ph.d.-stipendiat i NKROP i januar 2014, og etter planen skal doktorgradsavhandlingen leveres før sommeren 2018.
– Å arbeide med et ph.d.-prosjekt har vært et så svært og hårete mål at det til tider har vært vanskelig å se slutten på arbeidet. Derfor har jeg vært opptatt av å definere små milepæler underveis, forteller hun.
Når hun ikke forsker «på ordentlig» på implementering, er Stolt Pedersen en ivrig «hobby-forsker» på det meste som har med Vikingtiden å gjøre. Da hun var ferdig med datainnsamlingen – en stor milepæl! – unnet hun seg en alenetur til London for å se en Viking-utstilling på British Museum.
– Jeg har alltid champagne i kjøleskapet, men jeg synes til tider det har gått vel lenge mellom anledningen til å nyte bobler, sier hun.
Nå har Stolt Pedersen bare sluttarbeidet igjen før hun forhåpentligvis kan sprette champagnen med verdens beste samvittighet.