Som avdelingsdirektør i Helsedirektoratet brukte Arne Johannesen mye tid på å gi råd om å skrive ut legemidler til rusavhengige. Han hadde ansvar for retningslinjen for Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og han tok del i arbeidet med å fornye direktoratets anbefalinger om riktig bruk av vanedannende legemidler. Nå er han tilbake som fagsjef ved Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Telemark. Her diskuterer han og kollegene nesten daglig dilemmaer rundt forskrivning av legemidler til rusavhengige. Hvor lett er det å omsette byråkratiets anbefalinger til praksis, i møte med pasientene?
Nytte mot risiko
– Som helsepersonell må vi alltid veie nytte mot risiko når vi skriver ut medisiner til personer som bruker rusmidler. Når medikamenter tas sammen med rusmidler blir effekten uforutsigbar. Behandleren blir ekstra opptatt av forsvarlighet og kanskje i overkant forsiktig med å bruke reseptblokka. Derfor er det nok en del personer med ROP-lidelser som går uten riktig medisinering, sier legen fra sin nye post ved Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Telemark.
Hvorvidt årene i Helsedirektoratets avdeling for psykisk helsevern og rus har gjort ham bedre skodd til å løse dilemmaet, vet han ikke:
– Derimot vet jeg at de sykehusansattes kunnskaper om og holdninger til pasienter med ruslidelse og psykisk lidelse er endret mens jeg arbeidet utenfor sykehuset. I dag fikk vi på bordet en intern måling som viser at vi skårer mye høyere enn tidligere på ruskunnskap. Slik kunnskap trygger oss i diskusjoner med pasienter om rus og medisiner. I tillegg forstår vi bedre hvor vanskelig det kan være å komme ut av rusmiddelavhengighet. Det gjør at vi tilpasser behandlingen til pasienten vi har foran oss. Ikke omvendt. Man skal være pragmatisk!
Reagerer ikke irrasjonelt
Johannesen bekrefter det en internasjonal artikkel påviser: At det kan være høye kliniske barrierer mot bruk av psykofarmaka til ROP-pasienter. Forfatternes psykologiske tolkning av funnene er han ikke uten videre enig i. Artikkelen diskuterer om leger reduserer dosene eller unnlater å behandle ROP-pasienter med medisiner fordi de reagerer irrasjonelt. Johannesens klare forståelse er at medisinering av ROP-pasienter ofte stiller leger i faglige og etiske dilemmaer:
— Mange leger opplever at ROP-pasienter pleier omgang med flere legale og illegale stoffer og bruker medisinene i sin egen miks. Det bryter ned tilliten mellom lege og pasient, og å bli utsatt for tillitsbrudd vekker følelser. Det er ikke i seg selv irrasjonelt. Legen er irrasjonell hvis han unnlater å behandle folk riktig for å redusere sitt eget ubehag. Men slik tror jeg ikke det er, sier Johannesen.
Han viser til eksempler der rusmiddelavhengige prøver å true til seg benzodiazepiner:
– De færreste leger blir ”satt ut” av det, og forstår at trusler kan være uttrykk for desperasjon skapt av rusavhengigheten. Å imøtekomme pasientens ønske om umiddelbart å få en medisin som han er avhengig av, og å hjelpe ham til å komme ut av avhengigheten, er en avveining. De fleste vet at veien ut av dilemmaet er å hjelpe pasienten til å komme ut av legemiddelavhengigheten. Pasienten tar større skade av å forbli avhengig, enn å få en godt begrunnet avvisning, mener han.
Skal ha det som gir best nytte
Nye anbefalinger for bruk av vanedannende legemidler kommer i løpet av 2012, og vil gi informasjon om skadevirkninger av langvarig bruk, samt informasjon om alternativer. Også LAR-retningslinjen gir helsepersonell gode og begrunnete anbefalinger om alternativer til å skrive ut et benzodiazepin.
– Å kunne vise til retningslinjer bidrar til å begrense skjønn og beskyldninger om moralisme. Allmenn skepsis mot medisinbruk skal ikke hindre at de som har nytte av medisin mot angst og depresjon skal ha den medisinen som de har best nytte av, mener Johannesen.
Gode utleveringsordninger
Arne Johannesen støtter rådene for å redusere overforsiktig forskrivning: å etablere sikre utleveringsordninger rundt medisinene, påse at pasienten tar de slik de skal, og overvåke effekten.
– Godt uttenkte utleveringsordninger gjelder ikke bare LAR-medikamenter! I Telemark har kommunehelsearbeidere og ACT-teamet ofte jobben med å sikre at ROP-pasienter får utlevert psykofarmakologisk medisin til rett tid og på rett måte. Ved å overvåke effekten bidrar de til at pasienten verken undermedisineres eller overmedisineres.
– Etter hvert som vi etablerer flere ACT- og samhandlingsteam blant annet med personer med ROP-lidelse som målgruppe, vil vi oppnå at legemidler mot psykiske lidelser kan gis på en betryggende måte til alle som trenger det.
Kombinerer medisin og rehabilitering
Fagsjefen minner om at når en pasient først er godt medisinert mot en alvorlig psykisk lidelse som for eksempel schizofreni, så kan det mangedoble effekten av rehabiliterende innsatser.
– Om vi innledningsvis gir medisin som påvirker pasientens virkelighetsoppfatning, vil vi komme bedre til med et flerfaglig tilbud. Aktiviteter, hjelp i bolig og andre tiltak for å trekke personen med i samfunnet, gir økt livskvalitet. På sikt kan det minske behovet for medisinering, sier Johannesen.