– Moralisme og fordommer har påvirket lovgivning og utførelsen av legemiddelassistert behandling for opioidavhengighet i større grad enn faktakunnskap.
Slik oppsummerer spanske eksperter 30 år med LAR.
Verdens Helseorganisasjon publiserte nylig en artikkel der forfatterne oppsummerer 30 års erfaring med LAR i Spania. Professor Marta Torrens ved Hospital del Mar i Barcelona og hennes medforfattere presenterte Methadone maintenance treatment in Spain: the success of a harm reduction approach ved en internasjonal pressekonferanse i regi av WHO tidligere i år.
Pasienter, ikke kriminelle
– Det jeg kaller moralismen innen rusfeltet avviser det vitenskapelig forskning har påvist: at heroinavhengighet er en medisinsk sykdom, og at metadon er en effektiv behandling av denne sykdommen. Personer som er avhengige av heroin er pasienter, ikke kriminelle, og skal behandles deretter, sier Marta Torrens i en kommentar til artikkelen.
– Betingelsene for metadonbehandling må baseres på medisinske vurderinger. Kriteriene for å kunne delta i metadonprogrammer, størrelsen på dosene, hvor lenge behandlingen skal vare – alt dette må være beslutninger som tas på medisinsk grunnlag, og ikke etter juridiske vurderinger, mener professoren.
Vellykket med skaderedusering
Spania er i dag blant verdens fremste på vedlikeholdsbehandling med opioider. Slik har det ikke alltid vært.
På 80-tallet hadde landet svært strenge lover når det gjaldt å tilby legemiddelassistert behandling til opioidavhengige personer. I 1987 stod bare 1000 personer på metadon. Samtidig nådde heroinforbruket nye høyder, og HIV-epidemien hadde et voldsomt oppsving.
Seks år senere hadde 14 479 heroinmisbrukere en AIDS-diagnose, noe som utgjorde 64 prosent av alle AIDS-tilfeller i Spania. Landet var på Europa-toppen i antall tilfeller av AIDS knyttet til injisering av illegale stoffer.
– Den voldsomme spredningen av HIV førte til betydelige endringer i lovgivingen omkring forskriving og utdeling av metadon i Spania, skriver Torrens og medforfatterne hennes.
En ny lov i 1990 førte til at behandlingen av heroinavhengighet skiftet målsetning: I stedet for fokus på stoff-frihet ble det nye målet skadereduksjon, og distribusjonssentre for metadon ble åpnet over hele landet, også i fengslene. I begynnelsen måtte flere betingelser innfris for å kunne motta metadonbehandling. Men med en lovendring i 1996 ble alle betingelser for deltakelse i LAR fjernet, bortsett fra én: å ha diagnosen opioidavhengighet.
Færre dødsfall, bedre livskvalitet
Lovendringene og utvidelsen av LAR-tilbudet økte LAR-dekningen i landet fra 21 prosent i 1996 til 43 prosent i 1999. Antall dødsfall knyttet til opioidavhengighet og AIDS sank fra 59 per 1000 observerte personår i 1992, til 16 i 1999. Flere studier viser at tilgangen på LAR har økt helserelatert livskvalitet hos heroinavhengige personer i Spania.
I dag er Spania et av landene i verden med høyest LAR-dekning, og 60 prosent av personene i målgruppen er under behandling. Nedgangen i spredningen av HIV skyldes også andre skadereduserende tiltak, som omfattende distribusjon av sprøyter.
ROP-lidelser viktig fokus for framtiden
– Spania har lært flere viktige lekser om å redusere sykdom og dødelighet knyttet til rusavhengighet, etter 30 års erfaring med en epidemi av rusmisbruk og spredning av HIV, skriver forfatterne i artikkelen de presenterte på WHO-konferansen.
– I et framtidsperspektiv er det viktig å opprettholde LAR-tilbudet og andre eksisterende skadereduserende tiltak. Men vel så viktig er det å erkjenne behovet for å avdekke og behandle samtidig psykisk lidelse hos rusavhengige, og sørge for at denne gruppen får den behandlingen de trenger, parallelt med metadonbehandlingen.
De spanske forfatterne uttrykker bekymring for effekten den økonomiske krisen i Spania vil ha for videre drift av LAR og skadereduksjonsarbeidet. Krisen kan resultere i ytterligere nedgang i den offentlige helsetjenesten, og Spanias LAR-prosjekt kan stå i fare.
Mindre HIV i Norge
– Norge har erfart mange av de samme endringene som i Spania, men på mye kortere tid. Der Spania brukte 30 år, har vi i Norge gått fra null til 60 prosent LAR i målgruppen i løpet av de siste ti årene.
Det forteller professor ved Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF, Thomas Clausen.
– Vårt LAR begynte i 1998, og det i et restriktivt faglig og politisk klima. På den tiden var metadon forbudt, og oppstarten av LAR hadde derfor et svært restriktivt utgangspunkt. I likhet med i Spania, har også norsk LAR vært gjennom en betydelig ekspansjon og liberalisering i løpet av årene fram til i dag, nå med mer fokus på skadereduksjon i tillegg til rehabiliteringsfokuset, som har preget behandlingsmodellen i Norge.
Clausen påpeker at forholdene i Norge skiller seg fra spanske forhold på et viktig punkt:
– HIV-epidemien i Norge har ikke utviklet seg som i Spania. Her har vi hatt relativt lite HIV. I Norge klarte vi å unngå en massiv spredning av HIV blant injiserende opioidavhengige. Det forekom endel dødsfall som følge av AIDS på 1990-tallet, men det ble aldri en epidemi helt ute av kontroll i Norge, slik de hadde det i Spania. Rundt 2 prosent av norske LAR-pasienter er HIV-smittet, opplyser professoren ved SERAF.
Har mer å gå på
Som svar på spørsmålet om hva Norge kan lære av Spania, viser professoren til at Norge har mer å gå på når det gjelder kvaliteten på tilbudet som gis til LAR-pasienter.
– Mange LAR-pasienter har både psykiske og somatiske helseproblemer, i tillegg til sosiale utfordringer. Det å koordinere tilbudet og behandle samtidig sykdom hos denne pasientgruppen er viktig i et framtidsperspektiv også her i Norge.
– Det er med andre ord ikke bare snakk om å øke kapasiteten, men også å sørge for at kvaliteten i tilbudet som gis til LAR-pasientene er godt nok. Her har vi mer å gå på, sier Clausen.Han mener det er viktig å være klar over at målgruppen som trenger rusbehandling er sammensatt og heterogen. Dette betyr at behandlingstilbudet også må være variert for å kunne møte ulike behov.
– Ta de som er avhengige av legemidler, og som ikke passer inn i den klassiske oppfatningen av en heroinavhengig. Vi har nok for lite fokus på dem som ikke er del av den åpne russcenen, og behandlingstilbudet til denne målgruppen er dårlig utviklet, avslutter professoren.
Marta Torrens, Francina Fonseca, Claudio Castillo & Antonia Domingo-Salvany. Methadone maintenance treatment in Spain: the success of a harm reduction approach. Bull World Health Organ; 2013;91:136–14; doi:10.2471/BLT.12.111054